凍結胚の保管継続または廃棄をご希望の患者様は上記同意書を印刷し、記入例を参考に同意日、住所およびご夫婦の自筆による署名をお願いいたします。
記入した同意書および診察券をお持ちの上、ご来院ください。

※記入漏れがあった場合は、お手続きができない場合がございますのでご注意ください。

※別周期で採卵・凍結した胚はそれぞれ1枚ずつ同意書の記入および提出をお願いいたします。

※原則、ご来院のみのお手続きとしておりますが、郵送でのお手続きをご希望の際はお電話にてご相談ください。

※凍結胚の個数を一部廃棄し、一部を保管継続する事をご希望の場合は、必ずお電話でご相談の上、胚培養士との面談のご予約をお願いいたします。

※保険による保管継続をご希望の場合はご来院と診察が必須となりますので、お電話にてお問合せください。

受付時間

受付可能時間：

月火水木金土　9：00～11：30　14：00～16：30

日・祝　不可