凍結胚・凍結精子の保管廃棄に関する同意書

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凍結胚の保管に関する同意書

AGREEMENT FORM

同意書ダウンロード

凍結胚の保管・継続または廃棄をご希望の患者様は上記同意書を印刷し、記入例を参考に同意日、住所およびご夫婦の自筆による署名捺印をお願い致します。
記入した同意書および診察券をお持ちの上、ご来院ください。

  • ※記入漏れがあった場合は、お手続きができない事がございますのでご注意ください。
  • ※別周期で採卵・凍結した胚はそれぞれの欄にご記入ください。
  • ※原則、ご来院のみのお手続きとしておりますが、郵送でのお手続きをご希望の際はお電話にてご相談ください。
  • ※凍結胚の個数を減らして保管継続をご希望の場合は、必ずお電話でご相談の上、お手続きをお願い致します。

受付時間

受付可能時間: 月火木金土  9:00~11:30 14:00~16:00
水祝 9:00~11:00

※水祝はお電話にて来院予約をお願いします。

凍結精子の保管に関する同意書

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同意書ダウンロード

凍結精子の保管継続または廃棄をご希望の患者様は上記同意書を印刷し、記入例を参考に同意日、住所およびご夫婦の自筆による署名捺印をお願い致します。
記入した同意書および診察券をお持ちの上、ご来院ください。

  • ※記入漏れがあった場合は、お手続きができない場合がございますのでご注意ください。
  • ※原則ご来院のみのお手続きとしておりますが、郵送でのお手続きをご希望の際はお電話にてご相談ください。

受付時間

受付可能時間: 月火木金土  9:00~11:30 14:00~16:00
水祝 9:00~11:00

※水祝はお電話にて来院予約をお願いします。