銀座一丁目駅 徒歩1分 | 不妊治療 ・ 婦人科クリニック
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各種書類ダウンロード
FREEZING
各種凍結保管について
EMBRYO FREEZING
凍結胚保管について
受付でのお手続き、郵送によるお手続き、凍結期限期日前のお手続きが可能となります。
更新ご希望の患者様は、必ず外来予約をお願い致します。
※配偶者住所は、2人で住所が異なる場合のみ記入をお願いします。
※凍結日はお渡しした報告書の最も早い年月日を記載して下さい。
※凍結日が不明の場合は、個数およびご希望する延長年数のみご記入ください。
※複数の周期をまとめて更新する場合、それぞれの周期ごとに同意書の記入をお願い致します。
※凍結保管継続処理の受付可能時間：
月火水木金土 9：00～11：30 14：00～16：30
日・祝 不可
※配偶者住所は、2人で住所が異なる場合のみ記入をお願いします。
※凍結日はお渡しした報告書の最も早い年月日を記載して下さい。
※凍結日が不明の場合は、個数およびご希望する延長年数のみご記入ください。
※凍結胚は採卵周期管理です。複数の周期の凍結胚をまとめて更新する場合、それぞれの周期ごとに同意書の記入をお願い致します。
※郵送費は患者様のご負担となります。
※更新される凍結胚の個数分を下記口座にお振込みください。
凍結胚の保管継続費は5個まで44,000円、6-10個まで66,000円、11個以上で1個あたり13,200円の追加となります。凍結保管継続費は採卵周期あたりの管理となります。なお、振込手数料は患者様のご負担となります。
例）2020年1月1日凍結分の凍結胚1個、2020年3月3日凍結分の凍結胚1個の合計2個更新する場合、保管継続費は88,000円となります。
振込先：みずほ銀行 銀座中央支店 普通口座 2158203
振込先名義人：医療法人社団春音会理事長
振込名義人：診察券の患者番号＋お名前フルネーム
・更新せず、廃棄のみを希望する場合も廃棄同意書の提出が必須となります。
・凍結保管期限を超過しても、お手続きやご連絡がない場合は保管継続の意思がないものとみなし、凍結胚を廃棄させて頂きます。なお、期限日のご連絡は行っておりません。
EGG FREEZING
未受精凍結卵子保管について
凍結卵子の保管継続は自費のみとなります。
また、生殖年齢（46歳）を超過してからの保管継続はできません。
※凍結日はお渡しした報告書に記載されている年月日をご記入ください。
※凍結日が不明の場合は、個数およびご希望する延長年数のみご記入ください。
※凍結卵子の管理は、となります。初めて卵子凍結を実施した日から1年後を凍結期限として、同一年に実施した卵子凍結はとなります。
※凍結保管継続処理の受付可能時間：
月火水木金土 9：00～11：30 14：00～16：30
日・祝 不可
※凍結日はお渡しした報告書に記載されている年月日をご記入ください。
※凍結日が不明の場合は、個数およびご希望する延長年数のみご記入ください。
※凍結卵子の管理は、となります。初めて卵子凍結を実施した日から1年後を凍結期限として、同一年に実施した卵子凍結はとなります。
※郵送費は患者様のご負担となります。
※振込手数料は患者様のご負担となります。
| 15個まで （税込） |
16個以上 （税込） |
|
|---|---|---|
| 1年間 | ¥55,000 | ¥93,500 |
| 5年間 | ¥220,000 | ¥374,000 |
| 10年間 | ¥385,000 | ¥654,500 |
振込先：みずほ銀行 銀座中央支店 普通口座 2158203
振込先名義人：医療法人社団春音会理事長
振込名義人：診察券の患者番号＋お名前フルネーム
・更新せず、廃棄のみを希望する場合も廃棄同意書の提出が必須となります。
・凍結保管期限を超過しても、お手続きやご連絡がない場合は保管継続の意思がないものとみなし、凍結卵子を廃棄させて頂きます。なお、当院から期日のご連絡は行っておりません。
ACCESS
アクセス
医療法人社団 春音会
さくら・はるねクリニック銀座
住所：東京都中央区銀座1-5-8 ギンザウィローアベニュービル 2階・6階（受付）
東京メトロ有楽町線「銀座1丁目駅」出口 5・6（徒歩1分）
JR「有楽町駅」 京橋口出口（徒歩5分）
東京メトロ銀座線・日比谷線・丸ノ内線「銀座駅」出口 A9・C8（徒歩5分）
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初診の方
お問い合わせフォームより、かかりたい内容についてご記入いただき送信してください。
翌日までに折り返しのご連絡（電話またはメール）がない場合はお電話にてお問い合わせください。
診療は全て予約制となっております。ご予約の上、ご来院ください。
当日予約も空きがあれば可能ですので、初診・再診の方は診療時間内にお電話にてご予約ください。
診療時間 平日 9時〜21時 土曜日 9時〜17時